ŽÁDANKA O PROVEDENÍ AUTOLOGNÍ SEPARACE PBPC A MNC
Ústav hematologie a krevní transfuze, U Nemocnice 1, 128 00 Praha 2
Aferetické oddělení
Vedoucí: Doc. MUDr. Zdenka Gašová, CSc.
Tel.: +420 221997 513, -295,  e-mail: Zdenka.Gasova@uhkt.cz
Příjmení, jméno pacienta:
Pojišťovna:
Číslo pojištěnce:
Diagnóza:
Krevní skupina:
Hmotnost:
VÝKON
Rizika závažných nežádoucích reakcí
Nestabilní vitální funkce
Respirace (RR)
< 10/min nebo > 30/min
Tepová frekvence
< 50/min nebo > 150/min
TK systolický
< 80 mm Hg nebo > 200 mm Hg
SpO2
< 90 %
Arteriální pH
< 7,25 nebo > 7,55
Anémie
HGB < 70 g/l nebo HCT < 21 %
Krvácení
Pacient v intenzivní péči
Gravidita
Současná medikace, včetně antikoagulačních přípravků
a ACE inhibitorů
Alergie v anamnéze
Potransfuzní reakce v anamnéze
Epikríza:
Výsledky provedených vyšetření:
Vyhovují
Nevyhovují
Jméno lékaře:
Oddělení:
Odbornost:
IČZ, IČP:
Datum:
Čas:
Podpis ošetřujícího lékaře:
ANO             CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PACIENTA PŘED PROVEDENÍM VÝKONU
Vyšetření je podmínkou pro účinné a bezpečné provedení výkonu. Zajišťuje lékař Aferetického oddělení.
(1) Vyšetření pacienta provádí lékař se specializovanou odbornou způsobilostí na Aferetickém oddělení před
provedením každého výkonu.
(2) Minimální požadavky na vyšetření pacienta před výkonem: krevní obraz, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST,
Na+, K+, Ca++, Mg++ v séru, APTT, Quick, EKG. Zajištění žilního přístupu.
(3) Pacienti mají  k termínu separace provedena vyšetření:
HIV 1/2 Ag + Ab, HBV – HBsAg, HBcAb, HCV Ab, Syfilis Ab a krevní skupinu a ABO Rh (D) .
Výsledky vyšetření nemají být starší než 30 dnů vzhledem k termínu provedení separací.
Žádanku přijal: Aferetické odd.
Datum:
Budova B, 2. patro
Čas:
Podpis lékaře:
Poznámky:
ÚHKT, U Nemocnice 1, 128 00 Praha 2, IČO: 00023736
1/1              F_TU_059, ver.2, platná od 1. 6. 2021

PBPC AUTOLOGNÍ
MNC AUTOLOGNÍ

Cílová dávka CD 34+ buněk/kg příjemce

(× 106/kg)

4–5   × 106/kg příjemce

Jiná .................................
8–10  × 106/kg příjemce

Cílová dávka CD 3+ buněk

Jiná .................................
Požadovaný čas výkonu:
Datum výkonu:
(× 109)
Výkon:
Plánovaný /      
Urgentní /